发布时间：2025/12/23
门诊慢特病
一、哪些病种可以申请
分为门诊特病和门诊慢病两大类，涵盖62种病种名称：
门诊慢特病病种名称 | ||
参保类别 | 门诊特病（29类） | 门诊慢病（33类） |
职工、 居民 | 系统性硬化症(硬皮病)、地中海贫血、重症肌无力、耐药结核病、重症精神障碍（癫痫所致精神障碍、精神分裂症、双相（情感）障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾脏病、慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）、白塞病、艾滋病、原发免疫性血小板减少症、特发性肺间质纤维化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化 （ALS）〕、肺动脉高压、湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）、视神经脊髓炎、多发性硬化、天疱疮、噬血细胞综合征、脑瘫 | 其他精神类疾病（阿尔茨海默病、器质性精神病、抑郁症、焦虑症、强迫症、孤独症、血管性痴呆、精神活性物质所致精神障碍、儿童注意力缺陷症、创伤后应激障碍）、慢性肾炎/肾病综合征（肾病综合征、慢性肾小球肾炎）、高血压2级及以上（高血压性心脏病）、糖尿病伴并发症、心脏瓣膜病（风湿性心脏病）、冠心病、慢性肺源性心脏病、脑血管病后遗症、肝硬化、帕金森病、干燥综合征（舍格伦）、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、重度骨质疏松、癫痫、痛风、前列腺增生、心肌病、支气管哮喘、银屑病、慢性心力衰竭、特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）、慢性高原性心脏病、包虫病、慢性骨髓炎、进行性肌营养不良、先天性心脏病、结核病、病毒性肝炎（丙型肝炎、其他病毒性肝炎（不含甲型、丙型肝炎）、自身免疫性肝炎、甲状腺功能异常（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退）、慢性阻塞性肺疾病、青光眼 |
二、如何申请办理
（一）申请条件
1、资阳市基本医疗保险参保人员
2、符合门诊慢特病诊断标准
（二）所需材料
1. 《门诊慢特疾病种待遇认定申请表》。
2. 具有相应资质的二级及以上定点医疗机构出具的12个月内的出院证明书或门诊病情诊断证明书，根据《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》按照申报病种提供对应认定材料（加盖病情专用章方能生效）。
3. 患者有效身份证复印件一张。
4. 申请人社会保障卡或电子医保凭证。
（三）办理流程
方式一：现场办理（推荐）
方式一：现场办理（推荐）
1、申请人员或家属到主治医生处或医保服务站领取申请表。
2、申请人准备齐全的认定材料及填写完整的个人申请表交认定专家（认定专家名单附后），由认定专家根据申报病种的认定标准进行审核并签署意见。
3.认定未通过的，认定专家及时与患者沟通补齐资料或说明不符合认定条件的具体原因。
4、认定通过后，由“医保服务站”人员完成待遇资格录入，自认定通过之日起享受门诊慢特病待遇。
特病办理流程
方式二：非现场办理
因参保人员或家属因特殊原因不能在定点医疗机构及时办理：
1、申请人或代办人整理完整申请材料送至医院“医保服务站”（精院、四院结算窗口旁）；
2、由医保服务站工作人员代参保人员或家属提交认定资料到认定专家处进行审核。
3.医保服务站工作人员在审核完成后3个工作日内电话通知申请人，告知审核结果。如认定通过，需患者或家属持医保卡或本人到医保服务站完成待遇资格录入，自通过之日起享受门诊慢特病待遇；如未通过，将说明原因并指导补充材料或选择其他申请途径。
注：1.所有非现场办理材料须确保真实、完整，因材料不全或信息错误导致的审核延误由申请人自行承担。2. 非现场办理此方式，需参保人员或家属至少到院两次方能完成办理。
三、待遇标准
（一）职工医保
门诊特殊疾病：按住院待遇结算，不设起付线。
门诊慢性病：支付比例75%。
起付线：0-200元。
封顶线：2000-3000元。
职工门诊慢特病病种及医保待遇
分类 | 病种 | 复审周期 | 起付线 | 封顶线 | 支付比例 |
慢病（33种） | 其他精神类疾病(阿尔茨海默病、器质性精神病、抑郁症、精神活性物质所致精神障）、糖尿病伴并发症、心脏瓣膜病（风湿性心脏病）、冠心病、慢性肺源性心脏病、脑血管病后遗症、肝硬化、帕金森病、干燥综合征（舍格伦）、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、癫痫、心肌病、银屑病、病毒性肝炎〔其他病毒性肝炎（不含甲型、丙型肝炎）〕、自身免疫性肝炎 | 长期 | / | 3000 | 75% |
其他精神类疾病（焦虑症、强迫症）、慢性肾炎/肾病综合征（肾病综合征）、高血压2级及以上（高血压性心脏病）、重度骨质疏松、甲状腺功能异常（甲状腺功能减退） | 2000 | ||||
其他精神类疾病（孤独症、血管性痴呆、儿童注意力缺陷症、创伤后应激障碍）、慢性肾炎/肾病综合征（慢性肾小球肾炎）、痛风、支气管哮喘、慢性心力衰竭、特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）、慢性高原性心脏病、进行性肌营养不良、先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、青光眼 | 200 | ||||
前列腺增生 | 长期（前列腺手术后停止） | / | |||
结核病 | 12个月 | ||||
包虫病 | 12个月 | 200 | |||
病毒性肝炎（丙型肝炎） | 12个月 | / | 3000 | ||
甲状腺功能异常（甲状腺功能亢进） | 24个月 | 2000 | |||
慢性骨髓炎 | 24个月 | 200 | |||
特病（29种） | 系统性硬化症（硬皮病）、地中海贫血、重症肌无力、重症精神障碍（癫痫所致精神障碍、精神分裂症、双相（情感）障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾脏病、慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）、白塞病、艾滋病、原发免疫性血小板减少症、特发性肺间质纤维化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化 （ALS）〕、肺动脉高压、湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）、视神经脊髓炎、多发性硬化、天疱疮、噬血细胞综合征、脑瘫 | 长期 | 按住院有关规定结算 | ||
耐药结核病 | 24个月 | ||||
封顶线：一类病种3000元，二类病种2000元。
（二）居民医保
门诊特殊疾病：按住院待遇结算，不设起付线。
门诊慢性病支付比例：高档次60%，低档次40%；
起付线：0-200元
封顶线：500-2000元，详见具体病种标准。
居民门诊慢特病病种及医保待遇
分类 | 病种 | 复审周期 | 封顶线 | 起付线 | 支付比例 |
慢病（33种） | 其他精神类疾病(阿尔茨海默病、器质性精神病、抑郁症、焦虑症、强迫症、精神活性物质所致精神障）、心脏瓣膜病（风湿性心脏病）、重度骨质疏松、银屑病、 | 长期 | 高档次1000元低档次500元 | / | 高档次60%低档次40% |
前列腺增生 | 长期（前列腺手术后停止） | ||||
结核病 | 12个月 | ||||
甲状腺功能异常（甲状腺功能亢进） | 24个月 | ||||
慢性肾炎/肾病综合征（肾病综合征）、脑血管病后遗症、肝硬化、帕金森病、干燥综合征（舍格伦）、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、癫痫 | 长期 | 高档次2000元低档次1000元 | |||
其他精神类疾病（孤独症、血管性痴呆、儿童注意力缺陷症、创伤后应激障碍）、慢性肾炎/肾病综合征（慢性肾小球肾炎）、高血压2级及以上（高血压性心脏病）、糖尿病伴并发症、冠心病、慢性肺源性心脏病、痛风、心肌病、支气管哮喘、慢性心力衰竭、特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）、慢性高原性心脏病、进行性肌营养不良、先天性心脏病、病毒性肝炎〔其他病毒性肝炎（不含甲型、丙型肝炎）〕、自身免疫性肝炎、甲状腺功能异常（甲状腺功能减退）、慢性阻塞性肺疾病、青光眼 | 长期 | 高档次1000元低档次500元 | 200 | ||
包虫病、病毒性肝炎（丙型肝炎） | 12个月 | ||||
慢性骨髓炎 | 24个月 | ||||
特病（29种） | 系统性硬化症（硬皮病）、地中海贫血、重症肌无力、重症精神障碍（癫痫所致精神障碍、精神分裂症、双相（情感）障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾脏病、慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）、白塞病、艾滋病、原发免疫性血小板减少症、特发性肺间质纤维化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化 （ALS）〕、肺动脉高压、湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）、视神经脊髓炎、多发性硬化、天疱疮、噬血细胞综合征、脑瘫 | 长期 | 按住院有关规定结算 | ||
耐药结核病 | 24个月 | ||||
“两病”药品报销待遇
|
注：具体门特报销标准参照资阳市《基本医疗保险门诊慢特病病种及医保待遇表职工、居民》
四、其他
（一）符合规定纳入多种慢性病病种保障的:以高限额为当年的封顶线，每增加一个病种，年度封顶线在前述分类标准基础上增加20%的额度，职工医保部超过4800元，居民高档次不超过3200元，低档次不超过1600元。
（二）门诊慢特病统筹基金支付范围：原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定的病种,且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用，扣除个人先自付费用后，由统筹基金按比例支付。
（三）门诊慢特病从认定之日开始享受待遇。
（四）下列情形产生的门诊慢特病医疗费用，医保基金不予支付；
(1)未经病种认定产生的医疗费用;
(2)应当由公共卫生负担的医疗费用;
(3)已在其他医保待遇中享受待遇的医疗费用;
(4)不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用;
(5)其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用。
五、本地地就医管理
（一）资医保发（2025）17号文第二十一条规定；参保人员在治疗机构就医（结算）时，应当提供本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡等身份验证资料。
（二）住院期间产生的门诊费用不得纳入门诊慢特病医疗费用支付。
（三）复审要求：认定后超过12个月未治疗或中断治疗12个月以上，需重新认定。
（三）参保变化：职工、居民医保转换时，待遇资格无需重新办理，按其享受当期待遇险种执行。
（四）异议申诉：对认定结论有异议，15个工作日内可申请复核。
六、咨询办理
办理地点：各院区医保服务站
咨询电话：资阳市精神病医院院（莲花山）028-26501209
资阳市第四人民医院（老区）028-26227465
资阳市老年护理院（新区）18228258957
温馨提示：请参保申请人员选择已备案的认定专家进行疾病认定；确保提供材料真实有效；及时了解政策动态变化；按规定周期进行复审。
门 诊
一、居民门诊统筹
参保人员在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险支付范围，扣除个人首付后的普通门诊医疗费用基本医疗保险基金按80%支付，年度支付限额为基本医疗保险个人缴费标准的60% 。门诊统筹支付限额：高档次每人324元，低档次每人240元。
门诊报销待遇 | |||
人员类别 | 起付线 | 报销比例 | 封顶线 |
我院报销比例 | |||
高档次 | / | 80% | 324元 |
低档次 | / | 80% | 240元 |
（一）职工门诊统筹
门诊报销待遇 | |||
人员类别 | 起付线 | 我院报销比例 | 封顶线 |
在职职工 | 200元 | 50% | 2000元/年 |
退休人员 | 150元 | 60% | 2500元/年 |
参加职工医保单建统筹的参保人员，年度支付限额在职职工800元、退休人员1000元。
住 院
一、居民基本医保支付金额=（住院总费用－自费（含超限价部分）－个人先自付－起付线）×支付比例
（一）起付线
医疗机构级别 | 居民医保 | ||
本地（含异地备案） | 异地（转诊转院、急诊急救） | 异地（未备案） | |
三级甲等 | 1000元 | 1200元 | 1200元 |
1．一个统筹年度内多次住院的每次递减50元。
2．经降低或递减后每次住院起付线不低于100元。
3．第一类特殊疾病和艾滋病患者一个统筹年度内多次住院的，只计算年度第一次起付线。
4．参保人员办理了转诊转院手续，在24小时内完成转院的，视为连续住院，转入上级定点医疗机构，住院起付线额负担差额部分；转入下级定点医疗机构，不再设置住院起付线。
（二）支付比例
参保人员在定点医疗机构发生的住院合格医疗费用，按以下比例支付：
医疗机构级别 | 高档次封顶金262524元 | 低档次封顶金133140元 | 备注 | ||||
本 地 （含异地备案） | 异 地 （转诊转院、急诊急救） | 异 地 （未备案） | 本 地 （含异地备案） | 异 地 （转诊转院、 急诊急救） | 异 地 （未备案） | ||
三 级 甲 等（我院） | 55% | 在本地支付比例基础上降低10% | 在本地支付比例基础上降低20% | 50% | 在本地支付比例基础上降低10% | 在本地支付比例基础上降低20% | 第一类特殊疾病患者在相应档次支付比例的基础上提高5%。住院合格费用总支付比例不超过100%。 |
二、职工基本医保支付金额=（住院总费用－自费（含超限价部分）－个人先自付－起付线）×支付比例
1.起付线
医 疗 机 构 级 别 | 职 工 医 保 | |||
在 职 | 退 休 | |||
本 地 | 异 地 | 本 地 | 异 地 | |
三级甲等 | 1000元 | 1200元 | 800元 | 1000元 |
（1）退休人员分别按上述本地、异地标准降低200元。
（2）一个自然年度内多次住院的每次递减50元。
（3）经降低或递减后每次住院起付线不得低于100元。
（4）第一类特殊疾病、艾滋病患者及年满80周岁以上的老年患者一个自然年度内多次住院的，只计算年度第一次住院起付线。
（5）参保人员办理了转诊转院手续，在24小时内完成转院的，视为连续住院，转入上级定点医疗机构，住院起付线负担差额部分；转入下级定点医疗机构，不再设置住院起付线。
2．支付比例。参保人员在定点医疗机构发生的住院合格医疗费用，按以下比例支付，但总支付比例不超过100%。
医疗机构 级 别 | 在职 | 退休 | 年满70岁 | 备注 | |
本地 | 异地 | ||||
三级医疗机构 | 80% | 60% | 在职支付比例基础上分别提高5% | 在退休支付比例基础上分别提高5% | 第一类特殊疾病患者在相应档次支付比例的基础上提高5%。住院合格费用总支付比例不超过100%。 |
三、异地就医备案
参保人员异地就医符合下列情形办理备案手续的，异地住院医疗费用按本地待遇结算支付。
1、异地工作和长期异地居住人员就医的。
2、国内出差、考察学习、探亲旅游等临时在异地因急诊、抢救住院就医的。
就医地联网定点医疗机构在为因急诊抢救就医的参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。
3、因病情需要转诊转院治疗的。
（一）异地住院备案方式
1、医保经办机构服务窗口备案；
2、“四川医保”APP、“国家异地就医备案”微信小程序、国家医保服务平台、四川医保公共服务网上服务大厅备案。
（二）参保人员异地就医普通门诊、“两病”门诊和门诊慢特病待遇执行参保地规定的本地就医支付比例。
简阳市医疗保险
城乡居民医疗保险财政补助与个人缴费一览表 | ||||||
缴费档次 | 基本医疗保险 | 长期护理保险 | 大病互助补充保险(个人自愿缴纳) | 个人缴费合计 | ||
财政补助 | 个人缴费 | 财政补助 | 个人缴费 | |||
成年居民低档 | 740 | 400 | 30 | 25 | / | 425 |
477 | 902 | |||||
成年居民高档 | 550 | / | 575 | |||
477 | 1052 | |||||
学生儿童档 | 400 | 10 | / | / | 400 | |
48 | 448 | |||||
一、医疗救助对象资助政策
医疗救助对象资助政策 | ||||
资助人群 | 资助方式 | 资助标准(城乡居 | 个人缴费标准 | 大病互助补充保险 |
特困人员、孤儿中的成年居民 | 全额 | 425 | 0 | 477 |
特困人员、孤几中的学生儿童 | 400 | 0 | 48 | |
低保对象、符合条件的防止返贫监测对象的成年居民 | 定额 | 325 | 100 | 477 |
低保对象、符合条件的防止返贫监测对象的学生儿童 | 300 | 100 | 48 | |
注：上述对象中已参加城镇职工基本医疗保险的，医保部门则不予资助。 | ||||
二、住院待遇
（一）城乡居民住院
参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用，可持社会保障卡或医保电子凭证在定点医药机构直接办理结算。具体如下： | ||||
成都市城乡居民医疗保险住院报销政策一览表 | ||||
项目险种 | 基本医疗保险 | 城乡居民大病保险 | 大病医疗互助补充保险 | |
起付线 | 三级医院500元。 | 上一年度本市城乡居民人均可支配收入的50%,贫困人口的起付标准再降低50%。 | 与基本医疗保险一致 | |
封顶线 | 上一年度本市城镇居民可支配收入的6倍。 | 落实基本医疗保险长效机制要求，执行全省统一标准。 | 40万元 | |
缴费 | 成年高档 | 三级医院68%。 | 单次或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准的金额：0-5000元部分报销比例为60%;5000以上-20000元部分报销比例为85%;20000以上-50000元部分报销比例为90%;50000元以上部分报销比例为96%。贫困人口50000元以下的各分段报销比例在此基础上增加5个百分点。 | 基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，报销后的剩余部分，实行级距式分段按比例报销 ：0-10000元剩余部分报销比例77%;10000以上-30000元剩余部分报销比例为80%;30000以上-50000元剩余部分报销比例为85%;50000元以上剩余部分报销比例为90%。 |
成年低档 | 三级医院53%。 | |||
学生儿童档 | 三级医院60%。 | |||
报销序列 | 先基本医疗保险，再城乡居民大病保险，后大病医疗互助补充保险，各险种报销金额之和不得超过实际发生的住院费用总额。 | |||
（二）城乡居民门诊待遇
1.门诊统筹(非大学生):在门诊统筹定点医疗机构(一般是乡镇卫生院和社区卫生服务中心)发生的符合报销范围的门诊医疗费用，报销比例为60%,一个自然年度内累计最多可报销200元。
2.大学生门诊:针对大学生在首诊医疗机构(多数为校医院)发生的符合报销范围的门诊医疗费用可以报销60%,一个保险有效期内报销不超过500元;大学生因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，50元以上部分按90%报销，一个保险有效期内报销外伤门诊医疗费最高不超过800元。
3.“两病”(高血压糖尿病)门诊用药保障:待遇享受期内的我市基本医疗保险参保人员，其所患疾病符合“两病”医学诊断标准，且未享受我市基本医疗保险门诊特殊疾病待遇，但确需服药治疗的，支付比例为70%,高血压门诊用药最高支付限额为200元/人/年，糖尿病门诊用药最高支付限额为300元/人/年。
4.门诊特殊疾病:符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，按相关规定予以报销。
（三）职工住院待遇
基本医疗保险支付标准 | ||||||||
医院级别 | 起付标准 | 支付比例 | ||||||
49岁及以下 | 50-59岁 | 60-69岁 | 70-79岁 | 80-89岁 | 90-99岁 | 100 | ||
三级医院 | 800 | 85% | 87% | 89% | 91% | 93% | 95% | |
友情链接:
关注微信公众号
